Gesundheitsökonom: „Wir leben im Postfaktischen – da reicht Symbolpolitik völlig aus“

Interview von Stanislaus Ruhaltinger und Maximilian Kern

Österreichs Gesundheitssystem produziert laut Gesundheitsökonom Ernest Pichlbauer vor allem eines: möglichst viele Fälle – nicht unbedingt mehr Gesundheit. Im Selektiv-Interview erklärt er, wie die zersplitterten Zuständigkeiten und widersprüchlichen Anreize das System auf Masse statt auf Gesundheit ausrichten und warum grundlegende Reformen an den Interessen der beteiligten Akteure scheitern. Außerdem spricht er über Effizienzpotenziale, die Ausgestaltung des Kassenkatalogs, Zusatzversicherungen und das Nebeneinander von Kassen- und Wahlarztsystem.

Österreich gibt pro Kopf mehr für Gesundheit aus als die meisten OECD-Länder, weist bei Effizienzindikatoren wie vermeidbaren Spitalsaufenthalten aber überdurchschnittlich hohe Werte auf. Woran liegt dieses Missverhältnis zwischen Input und Output konkret?

Ernest Pichlbauer: Die Frage ist so nicht beantwortbar, weil wir auf Grund der Kompetenzzersplitterung tatsächlich einen sehr hohen Output haben – das klingt jetzt überraschend, wird aber verständlich, wenn wir an das System denken, das eben nicht Gesundheit produziert, sondern Fälle. Wir haben nicht nur die meisten Patientenkontakte pro Kassenarzt, sondern auch die höchste Zahl an Patienten pro Spitalsmitarbeiter. Wir sind also Produktivitätsweltmeister. Wenn der Output aber Gesundheit sein soll, verlieren wir. In diesem zersplitterten Modell ist es nicht möglich sich an Gesundheit zu orientieren, und so optimiert sich das System, bzw. die entstandenen Subsysteme auf Masse – je mehr Patienten desto besser. Und das ist der Gesundheit nicht förderlich.

Welches Land eignet sich als realistisches Referenzsystem für Österreich, also eines, von dem man lernen kann, ohne alles von Grund auf neu zu erfinden? Was macht dieses Land strukturell anders?

Es gibt kein anderes OECD-Land das eine derartige Zersplitterung auf Systemebene hat – Stichwort Duale Finanzierung. Daher liegt Heilung nur im „von Grund auf neu erfinden“. 

Sie sagen, dass das derzeitige System ohne Reformen zusammenbrechen wird. Ändern die Reformpartnerschaft und der zentrale Medikamenteneinkauf diese Einschätzung, oder bleibt es Symbolpolitik? An welchen Kennzahlen wird man in zwei, drei Jahren ablesen können, ob sich tatsächlich etwas verändert hat? Wann wird das System zusammenbrechen, wenn nichts passiert?

Ein System, in dem jährlich 50 bis 60 Mrd. Euro umgesetzt werden, bricht nicht einfach so zusammen. Wenn wir aber feststellen, dass heute bereits etwa die Hälfte alle Erwachsenen eine Zusatzversicherung hat, die ja, wenn das Versprechen des öffentlichen Systems gehalten wird, nicht nötig wären, dann wäre das wohl ein Zeichen eines Zusammenbruchs. Wenn es immer mehr Tricks braucht, um die Budgets der Subsysteme zu retten, weil keiner der Player bereit ist, Macht abzugeben, dann ist das wohl auch ein Zeichen. Was die Messung betrifft, da haben wir das Problem der Transparenz – in ein oder zwei Jahren kriegen wir, mit Glück, Daten von heute. Echte Messungen sind erst in 5 Jahren zu machen – und die werden sicher durch alternative Fakten ersetzt. Wir leben im Postfaktischen – da reicht Symbolpolitik völlig aus.

Ärztekammer und Sozialversicherung gelten neben der Bund-Länder-Kompetenzverteilung als Vetoplayer jeder Reform. Wo sitzt der größere Widerstand, und was müsste sich ändern, damit ambulante Strukturreformen wirken?

Es sind alle gleich – keiner gibt nach! Also kann sich auch nichts ändern.

Ein zentraler Kostenhebel wäre, den Leistungskatalog der Kassen enger zu definieren. Welche Leistungen gehören aus ökonomischer Sicht künftig nicht mehr in die solidarisch finanzierte Kassenleistung, und wie zieht man diese Grenze, ohne die Versorgung zu schwächen?

Das ist völlig falsch. Die Kassenkataloge gehören ausgeweitet und modernisiert. Aktuell sind sie das Ergebnis von jahrzehntelange Verhandlungen der beiden Gewerkschaftsorganisationen Krankenkasse und Ärztekammer – und als solche unbrauchbar.

Krankenstände und Burnout-bedingte Ausfälle sind zuletzt gestiegen. Wie stark belastet das die Produktivität, und was können Betriebe über die klassische betriebliche Gesundheitsförderung hinaus selbst tun?

Das kann ich nicht sagen. Ich denke, dass die beste Medizin gegen Krankenstände und Burnout ein gutes Betriebsklima ist. Gegen das Narrativ, dass Arbeitnehmer ausgebeutet werden und Arbeit Leid bedeutet ist aber wenig machbar.

Unternehmen kritisieren steigende Lohnnebenkosten als Wettbewerbsnachteil. Wie viel davon geht bei SV-Beiträgen auf vermeidbare Ineffizienzen zurück, und wie viel ist schlicht der Preis einer alternden Gesellschaft, den auch ein perfekt organisiertes System nicht wegreformieren könnte?

Die Frage zeigt, wie kaputt unser System ist. Denn es sollte nicht die Frage sein, ob die SV-Beiträge zu hoch sind, sondern wie effektiv das Gesamtsystem ist. Und da kann man grosso modo sagen, dass unsere Gesundheitsergebnisse mit 20% weniger Input auch erreicht werden könnten.  Und das sind doch einige Milliarden Effizienzpotenzial, die viel von dem demographischen Druck nehmen könnten.

Private Zusatzversicherungen und Wahlärzte wachsen seit Jahren stärker als der Kassenbereich. Ist das ein Symptom eines Systems, das die Grundversorgung nicht mehr sichert, oder eine gesunde Ergänzung?

Wir haben durch diese Zusatzversicherungen einen weiteren Player an Bord. Statt zur Finanzierung aus einer Hand zu kommen, und die duale Finanzierung mit ihren widersprüchlichen Anreizen zu überwinden, kommt jetzt eine tripel Finanzierung. Zudem krachen zwei Systeme aufeinander – das rein sozialistisch planwirtwschaftliche Kassensystem und das defacto ungeregelte Wahlarztsystem. Das ist alles nicht gesund.

Wo verläuft die sinnvolle Grenze zwischen öffentlicher und privater Leistungserbringung? Österreichs Spitäler sind überwiegend öffentlich und über die Abgangsdeckung der Länder finanziert. Wie tragfähig ist das unter Budgetdruck, und ist mehr privates Kapital, von Ketten bis Kapitalgesellschaften, Lösung oder Risiko?

Diese Frage ist in Kürze nicht zu beantworten. Generell geht es immer um einen Mix aus Plan- und Marktwirtschaft. Und das Mixen ist sehr schwer und wegen Eigeninteressen in Österreich unmöglich – denken wir nur an die konkurrenzhemmenden Entscheidungsträger im PRIKRAF.